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哮喘的治疗方案和预防措施
365棋牌微信账号_365棋牌是赌博吗_365棋牌游戏银商微信 ? 2008-05-19 10:22:04 作者: 来源: 文字大小:[][][]
一、支气管哮喘的治疗
??? 近年来气道炎症学说的建立,使得对哮喘病的认识由单纯气道平滑肌功能性过度痉挛,深化为一种气道炎症性疾病。这一认识上的转变,导致了近年来哮喘治疗学的进步:不仅仅重视解除气道平滑肌痉挛,缓解哮喘症状,更重视减轻、消除气道内的嗜酸细胞等介导的炎症反应,糖皮质激素特别是吸入型的表面激素由原先的第三线上升为第一线治疗药物。
??? (一)常用药物及用法
??? 1.糖皮质激素:糖皮质激素是迄今为止最有效的抗炎药物,已被公认为治疗慢性哮喘的一线药物(运动性哮喘疗效欠佳)。作用机制为:抵制炎症细胞的活化和炎症介质的释放,减轻气道肿胀、粘液分泌、降低微血管通透性;增加平滑肌β2受体的反应性,防止发生向下调节。
??? (1)吸入激素:吸入表面激素是哮喘治疗近年来一大进展。 特点是:局部用药、剂量少、局部抗炎作用强、全身副作用小。适用于①中、重度慢性哮喘;②妊娠合并哮喘的防治;③并发高血压、糖尿病的激素依赖性哮喘;④预防季节性或上感后哮喘发作。
??? 常用药物有:①丙酸倍氯米松(BDP):如倍可舒、信可松、倍氯米松、必可酮、安德新;②丁地去炎松(BUD):普米克、普米克都保。 一般成人剂量400-800ug/d,儿童200-400ug/d。
??? 气雾剂使用方法非常重要,医护人员应向患者解释吸入激素的性能、特点,示范其使用方法,即摇匀-深吸气-喷药-憋气-缓慢呼气-漱口。对于季节发作性哮喘,可在发病季节前一个月开始吸入激素,直至季节过后一个月停止,一般用6个月左右。
??? 注意事项:①吸入激素起效慢,一般3~5天见效,二周后才出现明显疗效;②用于季节性哮喘或替代全身激素应提前2周开始吸药;③用于哮喘发作期,可先吸入β2受体激动剂,解除气道平滑肌痉挛,再用吸入激素;④严重哮喘发作,一般不吸入激素,一是吸入激素不能迅速见效,二是少数病例因局部刺激反而加重病情;⑤注意可能出现口咽部念珠菌感染和声音嘶哑。
??? (2) 口服用药:适用于①重度哮喘发作经静脉用药控制症状需巩固治疗者;②中度哮喘或慢性哮喘单纯吸入激素仍不能控制症状者。常用的口服激素是强的松、强的松龙,优点是半衰期短,对HPA抑制小。用法:大剂量:1mg/kg/d;控制哮喘症状通常30~40mg/d;维持量5~10mg/d。
??? 非激素依赖性哮喘,口服激素<2周者,一般不需递减停药; 激素依赖性患者;口服激素>2周且剂量较大者,口服激素应逐渐减量,速度因人而异,口服剂量<30mg/d,应实现每日或隔日清晨顿服。
??? 注意事项:①尽可能吸入激素取代口服激素,即使部分代替,也可减少口服激素剂量,而减少副作用;②长期大量服用激素,应注意全身副作用和撤停综合征;③妊娠早期,严重精神病,活动性肺TB、中度以上糖尿病、重度高血压、活动性溃疡原则上禁用口服激素。
??? (3)肌注用药:临床肌肉注射较少用。有报道用康宁克通-A(去炎舒松、去炎松-A)深部肌肉注射或穴位注射治疗慢性哮喘,但长效激素对肾上腺皮质有明显抑制作用,故强调二次注射应间隔5周以上,连续应用一般不大于3次,儿童不宜。
??? (4)静脉用药:静滴激素多用于中度以上哮喘急性发作。原则为早期(30分钟内)足量,短疗程。氢化可的松琥珀酸钠:每支含氢化可的松100mg,静脉应用后4~6小时发挥作用。不含乙醇,适用于中枢神经抑制,肝功能不全及酒精过敏的哮喘患者。成人一般600~1000mg/d,分3~4次静滴或缓慢静注,疗程视病情而定,一般3~5天,曾经未用激素治疗者可突停,而平素常用激素或有激素依赖倾向的患者,则应口服激素并逐渐减量。甲基强的松龙见效快,作用强,副作用小,近年来临床常用。用法:每次40-80mg静滴或缓慢静注,每6-8小时一次,连用3-5天。此外地塞米松、促皮质素ACTH也较常用于基层医院。
??? 2.β2受体激动剂
??? β2受体激动剂具有较强的支气管扩张作用,作用迅速,副作用小,适用于各型哮喘急性发作期,是缓解哮喘的首选药物。常用药物有:
??? (1)沙丁胺醇(舒喘灵、喘乐宁),应用较广泛。
??? 舒喘灵片剂:2.4~4.8mg tid(发作期应用), 长效喘乐宁片:8mgq12h,全特宁:4~8mgq12h。长效喘乐宁片、全特宁属长效β2受体激动剂,作用维持12小时,常用于夜间哮喘的预防。
??? 舒喘灵气雾剂:100~200ug Prn 5~10分钟见效,持续2~3小时。速克喘旋转型干粉吸入剂:200~400ug Prn,喘乐宁碟式干粉吸入剂:200~400ugPrn。
??? 舒喘灵注射液:0.25mg加入500ml液体内缓慢静滴,根据病情调整滴速。
??? (2)博利康尼(特布他林、间羟舒喘宁),博利康尼片:2.5~5mg tid 30~60分钟见效,持续5~8小时。喘康速气雾剂:0.25~0.5mg Prn,10~15分钟见效,维持4小时,博利康尼都保干吸入剂:0.5mg Prn。
??? (3)中长效β2受体激动剂如邦备(班布特罗)、息可平(妥布特罗)、美喘清(普鲁卡特罗)、施立德(沙美特罗)等也广泛应用于临床,其中邦备为每天1次剂量型缓释剂,独具优势。
??? 近年来,有关β2受体激动剂的副作用受到人们的重视,①β2受体激动剂剂量较大时可出现心悸、震颤、头痛、恶心、失眠、低血钾等。严重心脏病、高血压、甲亢等慎用,老年患者及对β2受体激动剂敏感者先试用小剂量;②反常性、矛盾性支气管痉挛。长期、大量应用β2受体激动剂,引起气道阻塞、低氧血症甚至死亡,应避免长期、规律、单一使用。吸入β2受体激动剂合并吸入糖皮质激素可防止β2受体下调,可有效地控制大多数哮喘病例。
??? 3.黄嘌呤类药物-茶碱
??? 茶碱用于治疗支气管哮喘已有50年的历史,其作用机理、毒副作用已为人们所熟悉。近年来茶碱类药物在哮喘治疗中有三大进展:一是强调血药浓度监测和"个体化"用药;二是茶碱缓(控)释剂的问世;三是茶碱抗炎和免疫调节作用的揭示。部分专家认为小剂量茶碱加小剂量激素吸入是治疗慢性哮喘的最佳方案。
??? 常用药物有氨茶碱:常规剂量8~10mg/kg/d分3~4次。在治疗急性哮喘中,多用于吸入β2受体激动剂无效或不能有效吸入时,如24小时内未用茶碱者,用5~6mg/kg缓慢静滴推注,(30分钟)以后在24~48小时内,以0.5~0.6mg/kg/h维持,应注意个体化和用药情况。
??? 近年来,茶碱缓(控)释剂成为茶碱类药物的新宠,如葆乐辉、舒弗美等是控制夜间哮喘的首选药物。此外,喘定(二羟丙茶碱)临床应用比较广泛。
??? 4.抗胆碱能药物
??? 溴化异丙托品:属于抗胆碱药物,通过阻断气道平滑肌上的M 受体,降低迷走神经张力,扩张支气管,减少气道分泌物。
??? β2受体激动剂对呼吸道的作用随年龄的增加而逐渐下降,而溴化异丙托品对气道的作用与年龄增长无关。对于50岁以上的患者,溴化异丙托品舒张支气管作用优于沙丁胺醇和氨茶碱。对内源型哮喘的疗效优于β2受体激动剂。缺点是溴化异丙托品起效较慢,对外源型哮喘疗效较差,其平喘效果特别是扩张小气道的作用不如β2受体激动剂。对运动性哮喘作用不肯定。但溴化异丙托品与β2受体激动剂联合吸入可弥补不足,减少副作用。增加疗效,使支气管扩张作用增强且持久。
??? 常用药物爱喘乐(Atrorent)定量喷雾剂,吸入5~10分钟见效,4小时达高峰,作用持续4~6小时,每次2喷,3~4/d(每喷含溴化异丙托品20ug)。可必特(Combivent)定量喷雾剂:2喷bid(每喷含溴化异丙托品21ug、沙丁胺醇100ug)。喘必治I号气雾剂:2喷bid(每喷含溴化异丙托品40ug、沙丁胺醇140ug)。
??? 5.过敏介质阻释剂:
??? 预防性用药,色甘酸钠为非激素类抗炎药物, 酮替芬为抗变态反应药物、安可来为白三烯拮抗剂。
??? 色苷酸钠:①提前7~14天吸入,可预防哮喘发作;②对儿童哮喘、运动哮喘效果较好;③用于激素依赖性哮喘,可减少激素用量;④与支气管扩张剂合用,疗效更好。安可来20mg bid对轻、中度哮喘有良好的防治作用。
??? 6.其他如α受体拮抗剂(酚妥拉明等),钙通道阻滞剂(心痛定、异博定等)、氨甲喋呤、硫酸镁、速尿吸入等治疗哮喘,也有一定的疗效。
??? (二)哮喘阶梯治疗方案
??? 由于在不同的哮喘病人中哮喘严重程度不同,而且在同一个病人的不同时间内也不相同,阶梯治疗方案的目标是用尽可能少的药物控制哮喘。用药的数目和次数在哮喘加剧时增加(升级治疗),在哮喘得到控制时减少(降级治疗)。
??? 降级治疗:哮喘控制最少达3个月,可逐步降级治疗。
??? 升级治疗:如果控制没有达到,考虑升级。(注意审核病人用药技术,用药执行情况和环境控制情况)
??? 阶梯治疗方案选择:
??? 1.长期治疗方案
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
? 分度??????????????????????? 可选择的方案
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??????????? 按需吸入β2激动剂,或口服β2激动剂,
间歇发作??? 口服小剂量控释茶碱,
~轻度????? 可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素(<200ug/d)
─────────────────────────────
??????????? 按需吸入β2激动剂,效果不佳时可改口服
中度??????? β2激动剂的控释片,
??????????? 口服小剂量控释茶碱,
??????????? 每天定量吸入糖皮质激素(200~600ug/d)
??????????? 夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药物
──────────────────────────────
??????????? 规律吸入β2激动剂或口服β2激动剂控释片,
严重??????? 必要时采用持续雾化吸入法吸入β2激动剂,
??????????? 联用抗胆碱药物,
??????????? 口服糖皮质激素或吸入大剂量糖皮质激素(>600ug/d)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
2.急性发作期治疗
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
? 分度????????????????? 可供选择的治疗方案
─────────────────────────────
????????? 按需吸入β2激动剂,效果不佳时口服β2激动剂控释片,
轻度????? 口服小剂量控释茶碱,
????????? 每日定时吸入糖皮质激素(200~600ug)
????????? 夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药
─────────────────────────────
????????? 规律吸入β2激动剂或口服长效β2激动剂,必要时
中度????? 使用持续雾化,
????????? 口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱,
????????? 应用抗胆碱药物,
????????? 吸入大剂量糖皮质激素(>600ug/日)或口服糖皮质激素
──────────────────────────────
????????? 持续雾化吸入β2激动剂,或静脉点滴沙丁胺醇,
????????? 静脉点滴氨茶碱,
重度~??? 静脉点滴糖皮质激素,病情控制后改为口服用药,
危重度??? 乃至吸入用药,
????????? 注意维持水电平衡,
????????? 纠正酸碱失衡,
????????? 氧疗,
????????? 有指征时进行机械辅助通气,
????????? 发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感的抗菌药物
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
??? (三)中西医结合治疗
??? 尽管世界各国对支气管哮喘的基础与临床研究均有了较大的突破,但是有关支气管哮喘的发病率和死亡率并没有降低,近年来反而有增加的趋势。中西医结合治疗支气管哮喘的疗效既高于单纯中医,又高于单纯西医,并具有良好的病人依从性,无疑是提高病人御病能力、调节病人机体免疫力的重要手段,是支气管哮喘缓解期治疗的"治本"方法,也是提高中西医结合治疗哮喘临床疗效的重要途径。①补肾治疗:可以改善哮喘病人的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能和抑制血清IgE的增高,从而降低气道高反应性;②补肺治疗:可以提高机体的免疫力,减少呼吸道感染、变应原和理化因素对气道上皮屏障的损伤,降低气道高反应性;③补脾治疗;能融多法为一体,可祛湿化痰,益气强肾,调节免疫功能而降低气道高反应性;④祛邪治疗:包括化饮祛痰和活血化瘀,消除气道变应性炎症。
??? 用于哮喘治疗的中草药成方和复方很多,如参蛤散、小青龙汤、珍麻汤(由珍珠母、麻黄、黄芩、昆威灵仙、双钩藤、蝉蜕、地龙和甘草组成)、海珠喘息定片(含氯丙那林与克敏嗪、海珠粉、胡颓子等)、喘立平(含双氯醇胺和洋金花等)、甘氯喘(含氯丙那林和甘草铵酸)等。中草药提取生物碱络合物用于支气管哮喘扶正固本,平喘消炎,使人体阴阳、气血、营卫、津液达到新的平衡,已在临床上广泛应用。李树森等用穿山龙、双勾、黄芩、黄芪、草决明、五味子、枸杞子、菟丝子、苦参、莱菔子、甜瓜子、苏子提取生物碱制成晨喘安、夜喘净已用于支气管哮喘、慢性阻塞性肺病 300万余例,其临床疗效已得到充分证实。按照现代时间医学和中医子午流注理论,晨间(卯时)用泻法,服晨喘安,因其含有较大剂量穿山龙和薯芋皂甙舒张平滑肌,解除支气管痉挛,控制了变应性炎症,增强人体免疫力;睡前(戊时)用补法,服夜喘净,双勾总碱抑制迷走神经张力;黄芩甙具有免疫调节作用,抑制和阻断肥大细胞酶激活系统,抑制炎性介质释放,有抗组织胺和乙酰胆碱作用和抗炎效果。苦参总碱除具有消炎、利湿作用外,有较可靠的平喘作用。决明茶碱、五味子、黄芪、枸杞子都有抑制炎症介质、增强免疫机能,有抗炎和稳定溶酶体膜,提高腺苷环化酶的活性作用。由于哮喘病在其发生、发展的长期病程中受特异的和非特异的多种因素影响,如何用中西结合的方法进行"扶正固本"、"活血化瘀"、"补肾养肺",尚待今后进一步研究。
??? 二、支气管哮喘的预防
??? 近年来对哮喘研究的深化提出了三级预防概念。
??? (一)一级预防:消除哮喘发作的诱发因素,避免哮喘发作;
??? 1.确定支气管哮喘的诱发因素:主要包括多种吸入性变应原、某些职业性有害物质、病毒和细菌感染、运动过度、气候变化、干冷空气、饮食、药物、精神因素等。可通过病史、环境激发试验、特应性皮试、特异性支气管激发试验、食物激发试验和基础饮食试验、特异性免疫检测等方法来确定。
??? 2.消除和预防诱发因素。吸入变应原是引起支气管哮喘的重要因素,消除和避免接触生活和工作环境中的变应原是预防哮喘发作的重要环节。采取相应的消除措施尽量减少室内尘土,降低室内尘螨浓度,房间力求简洁,注意通气和阳光照射,衣物被褥要干燥、勤换洗,螨虫较多时可适当使用杀螨剂。室内湿度要控制在50%以下,不在居室中养狗、猫、鸟等宠物。患者应戒除吸烟嗜好,家人也应避免吸烟,各种烟雾和烟尘包括煤烟、油烟、汽车废气等,各种油漆、挥发性有机物,各种杀虫剂、农药、煤气、液化气以及香水、化妆品等都应尽量避免接触。职业与上述诱发因素相关的患者,要及时脱离工作环境,调配合适的工种。在相应的花粉飘散季节尽管避免室外活动,对于食物过敏的病人应尽量避免进食可能诱发哮喘的食物。此外哮喘患者还应合理调节情绪,避免强烈的精神刺激和剧烈运动,避免大笑、大哭、大喊等过度换气运动,注意适度体育锻炼,加强机体对气候改变的适应能力。
??? (二)二级预防:在哮喘无症状或症状轻微时给予及早诊断和适当的缓解期治疗,通过主动控制气道炎症来预防哮喘发作和病情进一步发展。色甘酸钠气雾剂、抗组胺药物在哮喘发作前使用,对于变应性哮喘、运动性哮喘、职业性哮喘等有理想的预防效果。用常见的呼吸道寄生细菌制成灭活菌苗进行脱敏治疗以及使用细胞免疫调节剂等都有一定的预防效果。呼吸道病毒感染是儿童哮喘发作的主要因素,可使用干扰素、灭活麻疹疫苗、病毒唑气雾剂等预防反复出现的呼吸道病毒感染,从而预防哮喘发作。此外中医中药方面也有很多"扶正固本"措施,对支气管哮喘的缓解期治疗效果显着。
??? (三)三级预防:哮喘发作时采取积极措施控制气道炎和症状,防止病情恶化和避免发展成肺气肿、肺心病等。
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